姓名

性别

出生年月

政治面貌

民族

籍贯

学历

学位

身份证号码

联系电话

毕业院校

所学专业

家庭详细住址

现人事档案所在地和 户籍派出所

个人简历(从高中至今，须注明学习或工作各阶段起止时间)

家庭成员 及主要社会关系

本人自我鉴定

1、能否坚持党的基本路线，在重大政治问题上是否与党中央保持一致。 2、在思想作风、道德修养、遵纪守法、宗教信仰等方面有无需要说明的情况。 3、有无其他需要说明的情况。

本人承诺

本人承诺保证以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。

本人签名：

日期：

学院党委政审意见

负责人（签章）：

日期：

本表格正反面打印，手写签名